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取材等のお問い合わせ

取材等の申請フォーム

報道機関の方へのお願い

本院では、許可を得ていない取材活動はお断りしております。
取材をご希望の方は、下記フォームより「取材申請書」をご提出ください。
なお、患者さんに関する取材につきましては、個人情報保護法、プライバシー保護の観点を十分ご理解いただきますようお願いいたします。
取材は、取材申請フォームにて事前にお申込みください。

取材申請フォーム

下記申請フォームに入力後、「確認画面へ」ボタンを押し、入力項目をご確認の上、送信してください。
印は必須項目になります。

会社名
取材申請者名
取材者連絡先  
  TEL1 (半角英数字)
  TEL2 (半角英数字)
  メールアドレス (半角英数字)
【入力例】 : example@shinshu-u.ac.jp
  メールアドレス
  (確認用)
(半角英数字)
【入力例】 : example@shinshu-u.ac.jp
  FAX (半角英数字)
取材先 (診療科名、人物名)
日程調整
(取材先と日程等について調整済みであれば「済」にチェックを入れてください)
取材(希望)日時
取材場所
取材目的
媒体名
掲載・放送日
その他特記事項
(取材同行者数など)

その他申込み方法

「取材申込みPDF」をプリントアウトしご記入の上、本院総務課総務係宛、FAXまたは郵送でお申し込みください。

申込み先
FAXの場合 0263-37-3024
郵送の場合 〒390-8621
松本市旭3丁目1-1
信州大学医学部附属病院 総務課 総務係
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