オンライン遺伝子カウンセリング申し込みフォーム

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相談者氏名（漢字）	【入力例】：良野　太郎
相談者氏名（ふりがな）	【入力例】：よしの　たろう
生年月日	【入力例】：昭和xx年xx月xx日
性別	【入力例】：男
郵便番号	〒− （半角）
都道府県
市区郡町村	（全角）【入力例】：松本市
番地・アパート、マンション名など	（全角）【入力例】：旭３−１−１
電話番号（平日の日中につながりやすい携帯電話などを記載ください）	（半角英数字）【入力例】： 0263-35-4600
メールアドレス（当日使用するPC等で確認ができるメールアドレス）	（半角英数字）【入力例】： example@shinshu-u.ac.jp
メールアドレス（確認用）	（半角英数字）【入力例】： example@shinshu-u.ac.jp
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備考

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