信州大学医学部附属病院

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外来のご案内

外来のご案内

診断書等のお申込み

窓口でのお申込み

〇受付場所 外来棟1階 中央受付『2証明書』窓口
 ご入院中は、文書の種類によっては病棟スタッフステーションでも受付いたします。

〇受付時間 月曜日~金曜日 8:30~17:00 (土・日・祝日、12/29~1/3を除く)

〇ご用意いただくもの
 ・診断書等申込書(pdf/172kb)(窓口にもございます)
 ・受診カード
 ・ご依頼の診断書・証明書等の用紙
 ・患者本人以外(同居家族以外)のお申込みの場合は、委任状(pdf/64kb)と申込者の身分が確認できるもの(運転免許証、健康保険証など)が必要です。

郵送でのお申込み

*遠方の方など来院ができない場合は、郵送でのお申込みをお受けしております。

〇お送りいただくもの
 ・診断書等申込書(pdf/172kb)(申込書の印刷ができない場合は、申込内容を記載したもの)
 ・ご依頼の診断書・証明書等の用紙
 ・文書料(郵便局の普通為替または定額小為替を同封いただくか、現金書留にてご郵送ください)
 ・患者本人以外(同居家族以外)の方のお申込みの場合は、委任状(pdf/64kb)、申込者の身分が確認できるもの(運転免許証、健康保険証など)のコピー、返信用封筒(宛先記入)を同封してください。

◆郵送先
 〒390-8621 長野県松本市旭3-1-1 信州大学医学部附属病院 患者サービス係

申込時の注意事項

・複数科の証明につきましては、原則、各科ごとでの作成とさせていただきます。
・文書交付までに3週間ほどお時間をいただいております。(指定難病臨床調査個人票の更新申請時期(毎年5月~9月頃)は、申込が集中するため、通常よりお時間がかかる場合がございます。)
・お問い合わせの際には、受診カードの番号をお知らせください。
・お電話での申込みは本人確認ができないため受け付けておりません。

◆お問い合わせ先  患者サービス係 電話:0263-37-2762   
主な文書料金
文書名
文書料金(税込)
生命保険・損害保険受給に関する証明書(診断書) 6,600円
指定難病臨床調査個人票
身体障害者診断書
特別児童扶養手当認定診断書
障害年金診断書
精神通院医療診断書
ウイルス肝炎診断書(新規)
5,500円
本院書式診断書
ウイルス肝炎診断書(更新)
2,750円
※その他の文書料金については、患者サービス係へお問い合わせください。