診断書等のお申込み

窓口でのお申込み

〇受付場所　外来棟１階　中央受付『２証明書』窓口
　ご入院中は、文書の種類によっては病棟スタッフステーションでも受付いたします。

〇受付時間　月曜日～金曜日　8：30～17：00　（土・日・祝日、12/29～1/3を除く）

〇ご用意いただくもの
　・診断書等申込書（窓口にもございます）
　・受診カード
　・ご依頼の診断書・証明書等の用紙
　・患者本人、または同居家族 以外のお申込みの場合は　委任状（Word）と申込者の身分が確認できるもの（運転免許証、健康保険証など）が必要です。

　＊指定難病(臨床調査個人票)、小児慢性特定疾病意見書のお申込みの方は、こちらの専用申込書
〈指定難病(臨床調査個人票)〉、〈小児慢性特定疾病意見書〉をご利用ください。

郵送でのお申込み

＊遠方の方など来院ができない場合は、郵送でのお申込みをお受けしております。

〇お送りいただくもの
　・診断書等申込書（申込書の印刷ができない場合は、申込内容を記載したもの）
　・ご依頼の診断書・証明書等の用紙
　・文書料（郵便局の普通為替または定額小為替を同封いただくか、現金書留にてご郵送ください）
　・返信用封筒（宛先を記入したもの）
　・患者本人、または同居家族 以外のお申込みの場合は　委任状（Word）と申込者の身分が確認できるもの（運転免許証、健康保険証など）のコピーを同封してください。

　＊指定難病(臨床調査個人票)、小児慢性特定疾病意見書のお申込みの方は、こちらの専用申込書
〈指定難病(臨床調査個人票)〉、〈小児慢性特定疾病意見書〉をご利用ください。

◆郵送先
　〒390-8621　長野県松本市旭3-1-1　信州大学医学部附属病院　診断書係

申込時の注意事項

・複数科の証明につきましては、原則、各科ごとでの作成とさせていただきます。
・文書交付まで、申込書を受領してから３週間ほどお時間をいただいておりますが、指定難病臨床調査個人票の更新申請時期（毎年5月～9月頃）は、申込が集中するため、通常よりお時間がかかる場合がございます。
・お問い合わせの際には、受診カードの番号をお知らせください。
・お電話での申込みは本人確認ができないため受け付けておりません。

◆お問い合わせ先　　診断書係　電話：0263-37-2762 　　

主な文書料金

文書名	文書料金（税込）
生命保険・損害保険受給に関する証明書（診断書）	6,600円
指定難病臨床調査個人票 身体障害者診断書 特別児童扶養手当認定診断書 障害年金診断書 精神通院医療診断書 ウイルス肝炎診断書（新規）	5,500円
本院書式診断書 小児慢性特定疾病意見書 ウイルス肝炎診断書（更新）	2,750円
※その他の文書料金については、診断書係へお問い合わせください。