B細胞性急性リンパ芽球性白血病（B-ALL）

　再発又は難治性のCD19陽性のB細胞性急性リンパ芽球性白血病である
　以下のいずれかに該当する
　・初発の患者では標準的な化学療法を2回以上施行したが寛解が得られない場合
　・再発の患者では化学療法を1回以上施行したが寛解が得られない場合
　・同種造血幹細胞移植の適応とならない又は同種造血幹細胞移植後に再発した場合
　投与時に25歳以下である
　フローサイトメトリー法又は免疫組織染色法等により検査を行い、CD19抗原が陽性であることを確認
　キムリア®の成分に対し過敏症の既往歴がない

紹介前に、以下の点を対象患者様へご説明ください
・治療提供可能施設に紹介されても、キムリアの治療が受けられない場合があります
・白血球アフェレーシスを実施しても、キムリアの製造ができない場合があります
・キムリア®が製造されても投与できない場合があります

チェックリストに全て該当する場合は、「B-ALL用紹介フォーム」をダウンロードし、必要事項をご記載いただき、ページ下部にあるメールアドレスまでPDFファイルをお送りください。

≫B細胞性急性リンパ芽球性白血病（B-ALL）用紹介フォーム

びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）

　再発又は難治性のCD19陽性のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫
　以下のいずれかの場合であって、自家造血幹細胞移植の適応とならない又は自家造血幹細胞移植後に再発した患者
・初発の患者では化学療法を2回以上、再発の患者では再発後に化学療法を1回以上施行し、化学療法により完全奏効が得られなかった又は完全奏効が得られたが再発した場合
・濾胞性リンパ腫が形質転換した患者では通算2回以上の化学療法を施行し、形質転換後には化学療法を1回以上施行したが、形質転換後の化学療法により完全奏効が得られなかった又は完全奏効が得られたが再発した場合
　フローサイトメトリー法又は免疫組織染色法等により検査を行い、CD19抗原が陽性であることを確認
　キムリア®の成分に対し過敏症の既往歴がない

※該当しない項目がある場合、他の治療法を検討してください。

紹介前に、以下の点を対象患者様へご説明ください
・治療提供可能施設に紹介されても、キムリアの治療が受けられない場合があります
・白血球アフェレーシスを実施しても、キムリアの製造ができない場合があります
・キムリア®が製造されても投与できない場合があります

チェックリストに全て該当する場合は、「DLBCL用紹介フォーム」をダウンロードし、必要事項をご記載いただき、下記メールアドレスまでPDFファイルをお送りください。

≫びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）用紹介フォーム

濾胞性リンパ腫（FL）

　再発又は難治性の濾胞性リンパ腫
　以下の場合であって、CD19抗原を標的としたキメラ抗原受容体発現T細胞輸注療法の治療歴がない患者
・初発の患者では全身療法を2回以上、再発の患者では再発後に全身療法を1回以上施行し、全身療法により奏効が得られなかった又は奏効が得られたが再発した場合
キムリア®の成分に対し過敏症の既往歴がない

紹介前に、以下の点を対象患者様へご説明ください
紹介前に、以下の点を対象患者様へご説明ください
・治療提供可能施設に紹介されても、キムリアの治療が受けられない場合があります
・白血球アフェレーシスを実施しても、キムリアの製造ができない場合があります
・キムリア®が製造されても投与できない場合があります
チェックリストに全て該当する場合は、「FL用紹介フォーム」をダウンロードし、必要事項をご記載いただき、下記メールアドレスまでPDFファイルをお送りください。
≫濾胞性リンパ腫（FL）用紹介フォーム