信州大学医学部附属病院

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取材等のお問い合わせ

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報道機関の方へのお願い

本院では、許可を得ていない取材活動はお断りしております。取材をご希望の方は、下記フォームより「取材申請書」をご提出ください。 なお、患者さんに関する取材につきましては、個人情報保護法、プライバシー保護の観点を十分ご理解いただきますようお願いいたします。 取材は、取材申請フォームにて事前にお申込みください。

会社名
取材申請者名
取材者連絡先 TEL1
(半角英数字)
取材者連絡先 TEL2
(半角英数字)
メールアドレス
(半角英数字)
【入力例】 : example@shinshu-u.ac.jp
メールアドレス
(確認用)
(半角英数字)
【入力例】 : example@shinshu-u.ac.jp
FAX
取材先
(診療科名、人物名)
日程調整
(取材先と日程等について調整済みであれば「済」にチェックを入れてください)
取材(希望)日時
取材場所
取材目的
媒体名
掲載・放送日
その他特記事項
(取材同行者数など)