信州大学医学部附属病院

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診療科一覧

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医学部附属病院倫理委員会

業務内容

信州大学医学部附属病院倫理委員会では、診療科・診療施設・病棟等から申請のあった倫理的問題に係る事項について審査を行います。
研究に係る倫理申請は、医学部に申請してください。

※令和2年12月開催の診療科長会において、信州大学医学部附属病院倫理委員会内規の一部改正があり、様式が変更となっていますので、ダウンロードのうえ、申請手続きを行ってください。

次回委員会開催日 2月15日(月)

※申請書提出期日 2月8日(月)

以降の開催予定日

2021年

  • 3月8日(月)

様式一覧

  1. 「審査申請書」(必要書類は審査申請書に記載の添付書類一覧からご確認ください)
    「様式第1-1号」:診療等の実施計画の申請に使用してください。
    「様式第1-2号」:以下の申請に使用してください。
    ・自己判断できないか判断能力に疑義のある患者に対する侵襲的処置に関すること。
    ・診療における患者の人権又はプライバシーの保護に関すること。
    ・患者の宗教上の理由による治療拒否に関すること。
    ・終末期医療及び緩和医療に関すること。
    ・職業倫理に関すること。
    ・その他患者の診療における倫理的問題に関すること。
    「様式第1-3号」:病院倫理委員会で承認された計画について、変更申請する場合に使用してください。
  2. 「所属責任者の承認書」(様式第2号)(実施責任者と所属責任者が同一の場合は提出不要)
  3. 「計画書」(様式第3号)
    ※以下の事項については特に厳密に審査を行いますので、明確に記載するとともに、参考文献やガイドライン、診療科におけるカンファレンス記録等の資料を可能なかぎり添付してください。
    ・当該医療行為の安全性が担保されていること
    ・代替手段との比較において優位性が明らかなこと
  4. 「患者への説明文書」(様式第4号)
    ※患者が理解しにくい専門用語は「病院の言葉」を分かりやすくする提案(国立国語研究所)を参考にして、分かりやすい言葉で記載してください。
    ※自分の病状を理解できている小児に対しては、ひらがなを多用し、わかりやすい表現を用いた説明書・同意書を作成し、説明のうえ本人からも同意を得ることが望ましい。
  5. 患者または代諾者の方の同意書のひな形(「患者本人用」(様式第5-1号)、「代諾者の方用」(様式第5-2号))
  6. 「薬剤保管依頼書」(様式第6号)(薬剤部に薬剤の管理を依頼する場合に添付)
  7. 「機器類の安全性に関する調査票」(様式第7号)(未承認又は高度管理医療機器を使用する場合に添付)
  8. 「実施体制及び責任医師等の経験について」(様式第8号)
    ※対象患者の症状に関する資料もなるべく添付してください。
  9. 特に急を要する場合に限って、臨時の倫理委員会を開催し審査を行う場合があります。臨時開催による審査を希望する場合、「臨時委員会開催依頼書」(様式第9号)を添付してください。
    ※急を要する理由は、具体的に記載してください。
  10. 「実施(使用)報告書」(様式第10号)
    ※高難度又は未承認として申請した計画および倫理申請においてインシデントが発生した場合は提出してください。

提出先・問合せ先

総務課 藪原(内線6789) E-mail: yabuhara_kiminori@gm.shinshu-u.ac.jp
総務係 山﨑(内線6116)

委員会規程等

倫理委員会運用フロー図

  • 信州大学医学部附属病院倫理委員会(運用フロー図)
  • 高難度新規医療技術の提供及び未承認新規医薬品等の使用について(運用フロー図)