信州大学医学部附属病院

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診療科一覧

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医学部附属病院倫理委員会

業務内容

信州大学医学部附属病院倫理委員会では、診療科・診療施設・病棟等から申請のあった倫理的問題に係る事項について審査を行います。

次回委員会開催日 2019年9月9日(月)

以降の開催予定日

2019年

  • 10月21日(月)
  • 11月11日(月)
  • 12月9日(月)

2020年

  • 1月20日(月)
  • 2月10日(月)
  • 3月9日(月)

次回委員会申請書提出期限 2019年9月2日(月)

様式一覧

申請書類は片面印刷のうえ、ご提出をお願いします。

  1. 「審査申請書」(必要書類は審査申請書に記載の添付書類一覧からご確認ください)
  2. 「所属責任者の承認書」(研究(診療)実施責任者と所属責任者が同一の場合は提出不要)
  3. 「計画書」
  4. 「患者への説明文書」
    ※被験者が理解しにくい専門用語は「病院の言葉」を分かりやすくする提案(国立国語研究所)を参考にして、分かりやすい言葉で記載してください。
  5. 患者または代諾者の方の同意書のひな形(「患者本人用」「代諾者の方用」
  6. 「薬剤保管依頼書」(薬剤部に薬剤の管理を依頼する場合に添付)
  7. 「機器類の安全性に関する調査票」(未承認又は高度管理医療機器を使用する場合に添付)
  8. 「実施体制及び責任医師等の経験について」
    ※対象患者の症状に関する資料もなるべく添付してください。
  9. 特に急を要する場合に限って、臨時の倫理委員会を開催し審査を行う場合があります。臨時開催による審査を希望する場合、「臨時委員会開催依頼書」を添付してください。
    ※急を要する理由は、具体的に記載してください。
  10. 「倫理審査申請書」
    ※規定第2条第1号又は第3号から第7号に掲げる事項に使用。

提出先・問合せ先

総務課総務係(内線6218)

委員会規程等

倫理委員会運用フロー図

  • 信州大学医学部附属病院倫理委員会(運用フロー図)
  • 高難度新規医療技術の提供及び未承認新規医薬品等の使用について(運用フロー図)